개인정보침해사실 신고서
① 신고인	성명
	생년월일
	연락처	전화번호(핸드폰)
		전자우편
		주소
② 피신고기관	기관명
	연락처	전화번호
		주소
③ 신고내용
「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」제18조의2 제1항에 따라 위와 같이 개인정보침해사실을 신고합니다. 첨부 : 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인)